Iniciar um medicamento para o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade é apenas uma parte do tratamento. A etapa seguinte, frequentemente mais trabalhosa, consiste em encontrar a dose que ofereça o melhor equilíbrio entre controle dos sintomas, melhora funcional e tolerabilidade.
Na prática clínica, dois erros opostos são relativamente comuns. O primeiro é a inércia terapêutica, quando o paciente permanece durante meses em uma dose inicial insuficiente, apresenta uma resposta apenas parcial e conclui, equivocadamente, que o medicamento “não funciona”. O segundo é a escalada automática da dose, como se mais medicamento significasse necessariamente mais eficácia.
Uma nova revisão sistemática com meta-análise em rede de dose–efeito, publicada em 2026 na revista The Lancet Psychiatry, ajuda a esclarecer essa questão. Liderado por Mikail Nourredine e com participação de pesquisadores como Andrea Cipriani, Georgia Salanti e Samuele Cortese, o trabalho analisou como diferentes doses de medicamentos para o TDAH se relacionam com eficácia e tolerabilidade em crianças, adolescentes e adultos.
A principal conclusão
Doses muito baixas podem deixar o TDAH insuficientemente tratado, mas ultrapassar determinados pontos tende a produzir ganhos progressivamente menores, acompanhados de maior risco de efeitos adversos.
Em outras palavras, existe uma faixa de maior eficiência terapêutica. Não se trata de uma dose universal, muito menos de uma receita automática, mas de um intervalo no qual, em média, a relação entre benefício e tolerabilidade parece mais favorável.
O que os pesquisadores estudaram?
Os autores reuniram 113 ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos, incluindo aproximadamente 25 mil participantes: 14.138 crianças e adolescentes e 11.016 adultos. Foram avaliados medicamentos estimulantes e não estimulantes, com análise das relações entre dose, redução dos sintomas e abandono do tratamento por efeitos adversos.
O grande diferencial do estudo foi o emprego de uma meta-análise em rede de dose–efeito. Em vez de perguntar apenas se um medicamento é melhor que placebo, os pesquisadores modelaram curvas de dose–resposta para entender em que ponto o aumento da dose deixa de produzir benefício médio relevante.
A resposta não foi “quanto mais, melhor”
O estudo encontrou curvas diferentes conforme o medicamento e a faixa etária. Ainda assim, surgiu um padrão geral: em vários tratamentos, o benefício cresce durante a titulação inicial, mas posteriormente se aproxima de um platô.
Na farmacoterapia do TDAH, a relação entre dose e resposta não é uma escada infinita. Ela se parece mais com uma curva: inicialmente, aumentos de dose podem proporcionar ganhos clinicamente relevantes; depois, os benefícios adicionais diminuem, enquanto os efeitos adversos podem continuar aumentando.
Crianças e adolescentes
Entre crianças e adolescentes, as curvas sugeriram pontos de maior benefício médio em torno de 45 mg por dia para o metilfenidato, 25 mg por dia para anfetaminas em equivalentes padronizados e 4 mg por dia para a guanfacina.
Acima dessas faixas, o ganho médio tornou-se menor, estabilizou-se ou, em algumas curvas, apresentou discreta redução. Isso não significa que toda criança deva receber essas doses. Os valores representam médias estatísticas, úteis para raciocínio clínico, não tabelas automáticas de prescrição.
Adultos
Nos adultos, as anfetaminas atingiram um platô médio de eficácia em torno de 50 mg por dia. Acima desse ponto, o aumento da dose não se associou a melhora sintomática média claramente adicional, enquanto a tolerabilidade tendia a piorar.
Para o metilfenidato, a curva foi diferente: a eficácia continuou crescendo ao longo das doses avaliadas, embora com ganhos progressivamente menores conforme se aproximava de aproximadamente 50 mg por dia. Os próprios autores observaram que a ausência de um platô claro pode refletir a menor quantidade de estudos com doses elevadas em adultos.
E quanto à atomoxetina e ao modafinil?
Para atomoxetina e modafinil, os pesquisadores não encontraram padrões de dose–resposta tão claros. Isso não significa que sejam ineficazes, mas apenas que os dados disponíveis foram insuficientes ou menos consistentes para desenhar curvas confiáveis semelhantes às encontradas para metilfenidato, anfetaminas e guanfacina.
A eficácia precisa ser analisada junto com a tolerabilidade
Uma dose não pode ser considerada adequada apenas porque reduz sintomas. O tratamento precisa ser tolerável e produzir benefício real no cotidiano.
Nas anfetaminas, o risco de abandono por efeitos adversos aumentou conforme a dose subia. No metilfenidato, esse padrão não foi tão evidente em crianças e adolescentes, mas apareceu nos adultos. Para a guanfacina, em jovens, o aumento da dose também se associou a maior risco de descontinuação.
A mensagem é clara: o ponto de maior eficácia não é necessariamente o ponto de maior benefício clínico global. O que interessa é a melhor relação entre redução de sintomas, funcionalidade, conforto, segurança e adesão.
O estudo confirma a importância da titulação adequada
Os medicamentos para o TDAH costumam ser iniciados em doses baixas por razões de segurança e tolerabilidade. O equívoco ocorre quando a dose inicial é tratada como se fosse necessariamente terapêutica.
Caso os sintomas permaneçam insuficientemente controlados e não existam efeitos adversos limitantes, pode ser necessário realizar uma titulação progressiva e individualizada. Na vida real, isso evita a conclusão enganosa de que “o medicamento não funcionou”, quando o que ocorreu foi um teste incompleto.
Mas o estudo também impõe um limite à escalada indiscriminada
Segundo os autores, não houve evidência de que ultrapassar rotineiramente as doses máximas licenciadas aumente a eficácia média. Em contrapartida, doses mais altas geralmente se associaram a maior ocorrência de efeitos adversos e pior tolerabilidade.
Isso não significa que doses acima das recomendações regulatórias jamais possam ser empregadas. Significa, porém, que a decisão deve ser excepcional, fundamentada e acompanhada de reavaliação criteriosa.
Quando um paciente necessita de uma dose progressivamente maior sem obter resposta satisfatória, é preciso interromper o automatismo da escalada e fazer perguntas melhores: o diagnóstico está correto? Há adesão adequada? A formulação é a mais apropriada? Existem ansiedade, depressão, transtornos do sono, uso de substâncias ou outras comorbidades interferindo? O prejuízo residual decorre realmente dos sintomas nucleares do TDAH?
Doses médias não substituem a individualização
Os resultados representam médias de grupos, não previsões exatas para cada indivíduo. A resposta ao tratamento pode variar em função de idade, peso, metabolismo individual, sensibilidade aos efeitos adversos, formulação, comorbidades, qualidade do sono, interações medicamentosas e objetivos terapêuticos estabelecidos com o paciente.
Além disso, a equivalência entre miligramas de medicamentos diferentes não é direta. Os valores da meta-análise foram padronizados para permitir comparações estatísticas entre estudos. Portanto, não devem ser transportados mecanicamente para prescrições individuais.
A dose deve ser guiada por alvos clínicos definidos
A titulação não deveria ser orientada apenas por impressões vagas como “parece um pouco melhor” ou “acho que passou rápido”. Antes do início do tratamento, é importante definir quais sintomas e prejuízos serão acompanhados: capacidade de iniciar tarefas, manutenção do esforço, distração, impulsividade, organização temporal, conclusão de trabalhos, regulação emocional, funcionamento acadêmico ou profissional, qualidade das relações e duração do benefício ao longo do dia.
Durante a titulação, cada aumento deve responder a três perguntas: o que melhorou, o que ainda permanece prejudicado e qual foi o custo em efeitos adversos?
O que esta meta-análise muda na prática?
O estudo não fornece uma dose exata para cada paciente. Sua contribuição é mais sofisticada: oferece um mapa probabilístico para orientar decisões. Ele reforça cinco princípios clínicos: a dose inicial não deve ser confundida com a dose final; a titulação precisa ser ativa; mais medicamento nem sempre significa mais benefício; doses muito altas exigem uma pausa diagnóstica; e a decisão deve ser compartilhada.
Minha leitura do artigo
Este estudo não sustenta nem uma farmacoterapia tímida, nem uma farmacoterapia agressiva. Ele sustenta uma prática iterativa, mensurada e individualizada.
A mensagem contra a subdosagem é necessária. Muitos pacientes passam por tratamentos formalmente iniciados, mas nunca verdadeiramente testados. Ao mesmo tempo, a mensagem contra a escalada indiscriminada é igualmente importante. Quando cada dificuldade cotidiana é interpretada como sinal de que “falta dose”, o tratamento perde racionalidade.
A dose adequada não é a maior dose tolerada. Também não é a menor dose possível. É a menor dose capaz de produzir o melhor benefício clínico relevante para aquele indivíduo, com efeitos adversos aceitáveis e segurança adequada.
Conclusão
A nova meta-análise publicada na The Lancet Psychiatry oferece a avaliação mais ampla até agora da relação entre dose, eficácia e tolerabilidade dos principais medicamentos utilizados no TDAH.
Seus resultados mostram que a farmacoterapia não deve ser conduzida pelos slogans “menos é sempre melhor” ou “mais é sempre melhor”. Entre esses dois extremos existe uma zona de otimização que precisa ser encontrada por meio de titulação gradual, mensuração de resultados, avaliação funcional, vigilância de efeitos adversos e participação ativa do paciente.
A ciência pode indicar as curvas médias. Mas a dose correta continua sendo uma decisão clínica individual, compartilhada e revisável.
Referência
Nourredine M, Jurek L, Hamza T, Cipriani A, Subtil F, Parlatini V, Farhat LC, Veronesi GF, Efthimiou O, Salanti G, Cortese S. Pharmacological interventions for ADHD: a systematic review and dose-effect network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2026;13(6):485-495. doi:10.1016/S2215-0366(26)00091-X. Erratum in: Lancet Psychiatry. 2026. doi:10.1016/S2215-0366(26)00175-6. PMID: 42134365.